網路專用傳真刷卡單
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VISA/MASTER/JCB 信用卡持卡人授權書

本人因無法親自至玉山旅行社有限公司刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付下述帳款。

商店名稱玉山旅行社有限公司商店代號 008-97151427-1002        (此處由本商店填寫 )
消費日期民國 年 月 日  
持卡人卡號
有效期限西元 年 月
授權號碼(*此欄位由本公司填寫)
消費金額NT$ 識別碼(*卡片背面簽名處末三碼)
持卡人簽名(*需與信用卡上之簽名相同)
持卡人基本資料
持卡人姓名出生年月日民國 年 月 日 
身份證字號連絡電話傳真
連絡地址

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